| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PEDALLI ÇÖP KOVALARI (PEDALLI EVSEL ATIK KOVASI 50 LT) | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 2 | PEDALLI ÇÖP KOVALARI (PEDALLI TIBBİ ATIK KOVASI 50 LT) | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 3 | ODA PARFÜMÜ | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 4 | TEMİZLİK FIRÇALARI (LAVABO FIRÇASI) | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 5 | WC FIRÇASI (MUHAFAZALI WC FIRÇASI) | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 6 | TEMİZLİK BEZLERİ | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 7 | KAĞIT HAVLULAR (Z KATLI KAĞIT HAVLU) | 1/4 galon(qt) | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |