| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Azot Protoksit (N2O) gazı (%99.0 saflık) | kilogram | 2.400 | | |
| 2 | Karbondioksit Gazı (%99.99 saflık) | kilogram | 450 | | |
| 3 | Oksijen Gazı (%99.5 saflık) | kilogram | 23.364 | | |
| 4 | Sentetik – Kuru Hava | kilogram | 100 | | |
| 5 | Sıvılaştırılmış Nitrojen (N2) (%99.99 saflık) | kilogram | 980 | | |
| 6 | Tıbbi Gaz Sıvılaştırılmış Helyum (He) (%99,99 saflık) | litre | 1.000 | | |
| 7 | Sıvılaştırılmış Oksijen (%99.5 saflık) | kilogram | 310.000 | | |
| 8 | 1 L'lik Oksijen Gaz (%99.5 saflık) Tüpü Dolumu | adet | 500 | | |
| 9 | 2 L'lik Oksijen Gaz (%99.5 saflık) Tüpü Dolumu | adet | 100 | | |
| 10 | 5 L'lik Oksijen Gaz (%99.5 saflık) Tüpü Dolumu | adet | 5 | | |
| 11 | 10 L'lik Oksijen Gaz (%99.5 saflık) Tüpü Dolumu | adet | 600 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |