| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | A5 Fotokopi kağıdı ( 80gr/m2 ) | 1/4 galon(qt) | 300 | | |
| 2 | Koli bantı | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 3 | Asetat kalemi M (1,0 mm) | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| 4 | Asetat kalemi S (0,3 mm) | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| 5 | DVD+R (4,7 gb-8x) | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 6 | Plastik telli dosya | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| 7 | Ajanda ticari 17x24 cm (Nöbet için) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 8 | Kaşe (Otomatik 910 mini) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 9 | Kaşe (Otomatik 911 küçük) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 10 | Kaşe (Otomatik 912 büyük) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 11 | Kaşe lastiği 910 (10x26,5 mm) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 12 | Kaşe lastiği 911 (16x41 mm) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 13 | Kaşe lastiği 912 (19x51 mm) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 14 | Odyometri yenidoğan işitme tarama protokol defteri | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 15 | Patoloji kayıt defteri | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 16 | Transfüzyon merkezi kan çıkış kayıt defteri | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 17 | Kuduz şüpheli vaka inceleme defteri | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 18 | Tükenmez kalem (1 mm) | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |