| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SODYUM HİYALURONAT (1 ML %1) | adet | 200 | | |
| 2 | BEYİN PEDİ 5 X 10 MM | adet | 20 | | |
| 3 | POLİDİOKSANON NO:2 50 MM 1/2 YUVARLAK 75 CM | adet | 120 | | |
| 4 | ENJEKTÖR UCU 18 G (PEMBE) DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 2.000 | | |
| 5 | GÖBEK KLEMBİ | adet | 200 | | |
| 6 | STERİL DREP İYOTSUZ POŞSUZ 30 X 45 CM | adet | 50 | | |
| 7 | KÜRTAJ KANÜLÜ TEK VALFİ | adet | 200 | | |
| 8 | ENJEKTÖR İĞNE CU (YEŞİL) | adet | 3.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |