| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sodyum klorür 6.048 mg/ml + Sodyum hidrojen karbonat 3.066 mg/ml + Potasyum klorür 0.1491 mg/ml + Kalsiyum klorür 0.2205 mg/ml + Magnezyum klorür heksahidrat 0.1016 mg/ml + Glukoz monohidrat 1.1 mg/ml 5000 ml Hemofiltrasyon Solüsyonu | 1/4 galon(qt) | 40 | | |
| 2 | Norepinefrin 1 mg/ml 4 ml IV Ampul | 1/4 galon(qt) | 4.000 | | |
| 3 | Bupivakain hidroklorür 5 mg/ml 20 ml Flakon | 1/4 galon(qt) | 700 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |