| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OKSİJEN TERAPİ CİHAZI (FLOWMETRE VE NEMLENDİRME KABI İLE) | adet | 50 | | |
| 2 | VAKUM REGÜLATÖRÜ HAZNELİ | adet | 50 | | |
| 3 | TIBBİ GAZ JAKI AZOT PROTOKSİT (N2O) | adet | 10 | | |
| 4 | IBBİ GAZ JAKI TIBBİ HAVA MA4 | adet | 10 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ JAKI (BASINÇLI HAVA SA7) | adet | 10 | | |
| 6 | TIBBİ GAZ JAKI (oksijen 02) | adet | 10 | | |
| 7 | AGSS JAKI POMPALI | adet | 4 | | |
| 8 | Terapi cihazı | adet | 15 | | |
| 9 | MERKEZİ SİSTEM VAKUM KAVANOZU | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |