| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Piperasilin sodyum 4.17 g (4 g piperasiline eşdeğer)+ Tazobaktam sodyum………536 mg (500 mg tazobaktama eşdeğer) içeren flakon | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 2 | %0,9 İzotonik Sodyum Klorür Solüsyonu 100 ML(PVC TORBA) | 1/4 galon(qt) | 5.000 | | |
| 3 | 576 mg Ketamin HCL (500 mg ketamin baza eşdeğer) /10 ml Enjeksiyonluk Çözelti | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 4 | Piperasilin sodyum 2.085 g (2 g piperasiline eşdeğer)+ Tazobaktam sodyum 268 mg (250 mg tazobaktama eşdeğer) içeren flakon | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 5 | %0,9 İzotonik Sodyum Klorür Solüsyonu 250 ML(PVC TORBA) | 1/4 galon(qt) | 2.000 | | |
| 6 | Tropikamid % 0,5 göz damlası, çözelti | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 7 | Morfin HCL 0.01 g/1 mL Enjeksiyonluk Çözelti | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 8 | 1 Gr ampisilin + 500 mg Sulbaktam içeren Flakon | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 9 | Triamsinolon asetonid 40 mg / ml IM/IA ampul | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |