| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ehrlıch- Zıehl- Neelsen Boya (Ezn) | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 2 | Beyaz Rodajlı Lam | 1/4 galon(qt) | 6.000 | | |
| 3 | Pastör Pıpet Sterıl | 1/4 galon(qt) | 7.000 | | |
| 4 | Kimyasal İndikatör (Laboratuvar İçin) | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| 5 | Numune Kabı Tiosülfatlı 1000 Cc | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| 6 | Numune Kabı Tiosülfatlı 500 Cc | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 7 | Kimyasal Numune Kabı 500 Cc | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 8 | Tedavi Tepsisi (Paslanmaz Çelik Kapaklı Cerrahi Tepsi) | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |