| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1, 2, 3 ve 4 no'lu kalemler | | | | |
| 1 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETI KÜÇÜK | adet | 300 | | |
| 2 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETI ORTA | adet | 2.000 | | |
| 3 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETI BÜYÜK | adet | 400 | | |
| 4 | VAKUM YARDIMLI TOPLAMA SETI | adet | 3.000 | | |
| | | | 1, 2, 3 ve 4 no'lu kalemler Toplam Tutar | |
| 5 ve 6 no'lu kalemler | | | | |
| 1 | NEGATIF BASINÇLI AÇIK ABDOMEN YÖNETIM SISTEMI SETI (TÜBAJ SETI,PED,ÖRTÜ,KÖPÜK,VISSERAL KORUYUCU KATMAN DAHIL) | adet | 100 | | |
| 2 | VAKUM YARDIMLI TOPLAMA SETI NEGATIF BASINÇLI AÇIK ABDOMEN YÖNETIM SISTEMI SETI ILE UYUMLU | adet | 300 | | |
| | | | 5 ve 6 no'lu kalemler Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |