| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TOZ DETERJAN | 1/4 galon(qt) | 120 | | |
| 2 | ÇEK PAS | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 3 | FARAŞ SETİ | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 4 | TUVALET KAĞIDI | 1/4 galon(qt) | 720 | | |
| 5 | HAREKETLİ MAKİNA RULO HAVLUSU | 1/4 galon(qt) | 150 | | |
| 6 | PEÇETE | 1/4 galon(qt) | 320 | | |
| 7 | ÇÖP POŞETİ | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 8 | OTO FIRÇASI | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 9 | BULAŞIK ÖNLÜĞÜ | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 10 | HEMŞİRE TERLİĞİ | 1/4 galon(qt) | 15 | | |
| 11 | Z KATLAMA HAVLU | 1/4 galon(qt) | 480 | | |
| 12 | DİSPANSER PEÇETE | 1/4 galon(qt) | 360 | | |
| 13 | İŞ ELDİVENİ | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 14 | SAÇ ŞAMPUANI | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 15 | ÇAMAŞIR YUMUŞATICI | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 16 | ÇÖP KOVASI(9-10 LİTRE) | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 17 | VİLEDA KOVASI KOMPLE TAKIM | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 18 | SU TASI(MAŞRAPA) | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 19 | 3 GÖZLÜ KÖPÜK TABAK (100LÜ) | 1/4 galon(qt) | 15 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |