| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Manuel Özellikli Yetişkin Tekerlekli Sandalye | adet | 50 | | |
| 2 | Manuel Özellikli Çocuk Tekerlekli Sandalye | adet | 10 | | |
| 3 | Refakatçı Tekerlekli Sandalye | adet | 10 | | |
| 4 | WC Banyo Arabası | adet | 10 | | |
| 5 | Akülü Tekerlekli Sandalye | adet | 10 | | |
| 6 | Baş ve Ayak Hareketli Hasta Karyolası | adet | 30 | | |
| 7 | Havalı Hasta Yatağı | adet | 50 | | |
| 8 | Sünger Hasta Yatağı (4 Parça Hareketli) | adet | 60 | | |
| 9 | Alez(Hasta Yatağı Koruyucu Örtü) | adet | 35 | | |
| 10 | Walker | adet | 10 | | |
| 11 | Dirsek Destekli Kanadyen Koltuk Değneği(çiftli) | adet | 10 | | |
| 12 | Koltukaltı Destekli Koltuk Değneği (Çiftli) | adet | 10 | | |
| 13 | Hasta Bezi Ekstra Büyük Boy(EkstraLarge)(XL) (30’lu paket) | paket | 200 | | |
| 14 | Hasta Bezi Büyük Boy(Large)(L) (30’lu paket) | paket | 200 | | |
| 15 | Hasta Bezi Orta Boy(Large)(M) (30’lu paket) | paket | 200 | | |
| 16 | Kapaklı Katlanır Tekerlekli Tuvalet Sandalyesi | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |