| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ORTOGNATIK CERRAHI MINI VIDA TITANYUM KILITSIZ (5MM) | adet | 300 | | |
| 2 | ORTOGNATIK CERRAHI MINI VIDA TITANYUM KILITSIZ 7MM | adet | 150 | | |
| 3 | MINI VIDA ACIL TITANYUM KILITSIZ 5 MM | adet | 25 | | |
| 4 | MINI PLAK, 4 DELIKLI, L-SEKLI, SAG, ORTA | adet | 20 | | |
| 5 | MINI PLAK, 4 DELIKLI, L-SEKLI, SOL, ORTA | adet | 20 | | |
| 6 | DÜZ PLAK, 4 DELIKLI, UZUN | adet | 25 | | |
| 7 | DÜZ PLAK, 6 DELIKLI,UZUN | adet | 15 | | |
| 8 | L PLAK (SAG) 5 DELIKLI BARLI (UZUN) | adet | 10 | | |
| 9 | L PLAK (SOL) 5 DELIKLI BARLI (UZUN) | adet | 10 | | |
| 10 | MINI PLAK, 4 DELIKLI, L SEKILLI SAG, KISA | adet | 15 | | |
| 11 | MINI PLAK, 4 DELIKLI, L SEKILLI SOL, KISA | adet | 15 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |