| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİVİDON İYOT %10 1000 ML ANTİSEPTİK SOLÜSYON | adet | 300 | | |
| 2 | POLİVİDON İYOT %7,5 1000 ML SIVI SABUN(SCRUB) | adet | 200 | | |
| 3 | AİR-WAY, ORAL, NO:3 | adet | 300 | | |
| 4 | AİR-WAY, ORAL, NO:4 | adet | 300 | | |
| 5 | AİR-WAY, ORAL, NO:2 | adet | 50 | | |
| 6 | AİR-WAY, ORAL, NO:5 | adet | 200 | | |
| 7 | BARİYER KREMLİ SAÇ YIKAMA BONESİ | adet | 200 | | |
| 8 | ASPİRASYON TORBASI, HORTUM DAHİL, JELLEŞTİRİCİLİ, 2000ML | adet | 300 | | |
| 9 | BOKS GÖMLEĞİ/ÖNLÜĞÜ NONSTERİL DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 5.000 | | |
| 10 | FAKO KASETİ, FAKOEMÜLSİFİKASYON CİHAZI UYUMLU | adet | 30 | | |
| 11 | %1.0 SODYUM HYALURONAT (KOHEZİV OVD) VİSKOELASTİK | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |