| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ağız Spatülü | adet | 20 | | |
| 2 | Ayna Sapı | adet | 20 | | |
| 3 | Davye-Yetişkin Alt Kök | adet | 4 | | |
| 4 | Davye-Alt Yirmiyaş Kök Davyesi | adet | 2 | | |
| 5 | Siman Fulvarı-Yuvarlak Uçlu | adet | 15 | | |
| 6 | Presel | adet | 20 | | |
| 7 | Sond | adet | 20 | | |
| 8 | Kron Köprü Sökücü Otomatik | adet | 2 | | |
| 9 | Gracey Küret No:7-8 | adet | 2 | | |
| 10 | Kalsiyum Hidroksit Kaide Maddesi Dycal | adet | 2 | | |
| 11 | Lentilo 15-40 | 1/4 galon(qt) | 6 | | |
| 12 | Diş Kroşe Teli 1 mm x 10m yarı yuvarlak-1mm | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 13 | Fındık Tampon Dental Küp Ayrı Blasterli | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 14 | Plak Basma Cihazı-Bas Plak Polimerizasyon | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |