| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | EMİCİ İNCE YUMUŞAK SİLİKON POLİÜRETAN KÖPÜK YARA ÖRTÜSÜ 17,5(±2.5)CM X 17,5(±2.5) CM | adet | 180 | | |
| 2 | YARA TEMAS TABAKASI 20 (±5) CM X 30 (±5) CM | adet | 180 | | |
| 3 | EPİDERMOLİZİS BÜLLOZA ELDİVENİ (2 YAŞ ÜSTÜ) | adet | 12 | | |
| 4 | KENDİ ÜSTÜNE YAPIŞAN ELASTİK BANDAJ 10 (±2) CM X 20 (±5) M 1X1 | adet | 12 | | |
| 5 | KENDİ ÜSTÜNE YAPIŞAN ELASTİK BANDAJ 6 (±2) CM X 20 (±5) M 1X1 | adet | 12 | | |
| 6 | EPİDERMOLİZİS BÜLLOZA ÇORAP (2 YAŞ ÜSTÜ) | adet | 12 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |