| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Yto Plak TV2550 | adet | 1 | | |
| 2 | Tomofix Plak TV1790 | adet | 1 | | |
| 3 | 4.5 mm Kilitli Vida TV1190 | adet | 10 | | |
| 4 | 4.5 mm Kilitsiz Vida TV1050 | adet | 10 | | |
| 5 | Kilitli Spongıose Vida TV1210 | adet | 10 | | |
| 6 | Spongıose Vida TV1130 | adet | 10 | | |
| 7 | Kollajen ve Polimer İçerikli Kemik Grefti HG1150 | adet | 1 | | |
| 8 | Bankart Onarımı Malzeme Seti AE0970 | adet | 1 | | |
| 9 | R.Cuff Onarımı Malzeme seti AE0980 | adet | 1 | | |
| 10 | Slap Onarımı Malzeme Seti AE0960 | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |