| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Gutta Percha 6 Açılı No:15-40 Asorti | 1/4 galon(qt) | 3.000 | | |
| 2 | Gutta Percha 6 Açılı No:15 | 1/4 galon(qt) | 6.000 | | |
| 3 | Gutta Percha 6 Açılı No:20 | 1/4 galon(qt) | 6.000 | | |
| 4 | Gutta Percha 6 Açılı No:25 | 1/4 galon(qt) | 6.000 | | |
| 5 | Amalgam Kapsül 2 'lik (50' lik) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 6 | Amalgam Kapsül 3 'lük (50' lik) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 7 | ACTEON marka cihazı ile uyumlu 2 numara fosfor plak film poşeti | 1/4 galon(qt) | 6.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |