| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OKSİJENLİ SU | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 2 | FEEDİNG TÜP NO:6 (YEŞİL) | 1/4 galon(qt) | 450 | | |
| 3 | ENTÜBASYON TÜPÜ KAFSIZ NO:2.5 | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 4 | ENTÜBASYON TÜPÜ KAFSIZ NO:3 | 1/4 galon(qt) | 40 | | |
| 5 | KENDİNDEN SABUNLU KESE | 1/4 galon(qt) | 2.000 | | |
| 6 | ŞAMPUANLI HASTA SAÇI YIKAMA BONESİ | 1/4 galon(qt) | 300 | | |
| 7 | ABESLANG (TAHTA DİL BASACAĞI) | 1/4 galon(qt) | 75.000 | | |
| 8 | AIRWAY NO:1 | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 9 | AIRWAY NO:2 | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 10 | AIRWAY ORAL NO:3 | 1/4 galon(qt) | 800 | | |
| 11 | AIRWAY ORAL NO:4 | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| 12 | AMBU SETİ NEONATAL | 1/4 galon(qt) | 8 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |