| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SODYUM KLORÜR 0.9 %100 ML SOLUSYON PE/PP/PVC İNFUZYONLUK ŞİŞE / İNFUZYONLUK TORBA | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 2 | AMPİSİLİN SODYUM 1 G + SULBAKTAN SODYUM 500 MG IM/IV FLAKON | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 3 | ASETAMİNOFEN ( PARASETAMOL ) 120 MG/5 ML ORAL SÜSPANSİYON /ŞURUP/ELİKSİR | 1/4 galon(qt) | 120 | | |
| 4 | BASİTRASİN 500 IU/G+NEOMİSİN SÜLFAT 5 MG/G 30 G DERİ POMADI | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 5 | HAMAMELİS VİRGİNİANA DİSTİLATI 25 % 30 G MERHEM POMAD | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 6 | KLARİTROMİSİN 250 MG/5 ML 50 ML ORAL SÜSPANSİYON HAZIRLAMAK İÇİN TOZ/GRANÜL | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 7 | SEFTRİAKSON DİSODYUM 1 G IV FLAKON | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |