| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Likit Oksijen Gazı | ton | 120 | | |
| 2 | 10 Lt. Oksijen Gazı Tüpü Dolumu | adet | 820 | | |
| 3 | 40 Lt. Oksijen Gazı Tüpü Dolumu | adet | 280 | | |
| 4 | 5 Lt. Oksijen Gazı Tüpü (Kuvöz Tüpü) Dolumu | adet | 55 | | |
| 5 | 10 Lt. (6 Kg.) Karbondioksit Gazı Tüpü Dolumu | adet | 25 | | |
| 6 | 50 Lt. (35 Kg.) Azot Protoksit Gazı Tüpü Dolumu | adet | 40 | | |
| 7 | 1 Lt. Oksijen Gazı Tüpü Dolumu | adet | 30 | | |
| 8 | 2 Lt. Oksijen Gazı Tüpü Dolumu | adet | 100 | | |
| 9 | 3 Lt. Oksijen Gazı Tüpü Dolumu | adet | 60 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |