| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ASİT ETCHİNG JEL | adet | 50 | | |
| 2 | ASPİRASYON TORBASI 3000 ML | adet | 50 | | |
| 3 | DENTAL RULO PAMUK 500'LÜK | adet | 25.000 | | |
| 4 | DENTAL SAKŞIN (TÜKÜRÜK EMİCİ) DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 10.000 | | |
| 5 | DETERTRAJ PASTASI (DİŞ TAŞI TEMİZLEME VE PARLATMA) | adet | 50 | | |
| 6 | HEMOSTATİK DENTAL KANAMA DURDURUCU | adet | 750 | | |
| 7 | IŞIKLA SERTLEŞEN CAMİYONEMER SİMAN | adet | 100 | | |
| 8 | İODOFORM EMDİRİLMİŞ GAZLI BEZ | adet | 5 | | |
| 9 | KALSİYUM HİDROKSİT VE İODOFORM İÇEREN KANAL DOLGU METARYALİ | adet | 50 | | |
| 10 | KORUYUCU GECE PLAĞI PLAĞI (SERT) | adet | 150 | | |
| 11 | KÖK KANAL VİDASI, ÇELİK 120'LİK | adet | 3.000 | | |
| 12 | PAPER POİNT 30 | adet | 10.000 | | |
| 13 | PAPER POİNT 35 | adet | 10.000 | | |
| 14 | PAPER POİNT 40 | adet | 20.000 | | |
| 15 | PAPER POİNT 45-80 | adet | 10.000 | | |
| 16 | ŞERİT KOMPOZİT ZIMPARASI 100'LÜK 40 MİKRON | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |