| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | E.B. HASTALARI İÇİN İNCE EMİCİ YARA ÖRTÜSÜ 15x20 (±2,5) CM | 1/4 galon(qt) | 180 | | |
| 2 | E.B. HASTALARI İÇİN PANSUMAN SABİTLEYİCİ BANT 4CMX1,5M | 1/4 galon(qt) | 8 | | |
| 3 | E.B. HASTALARI İÇİN LİPOKOLLOİD YARA TEMAS TABAKASI 20X30CM (±2,5) | 1/4 galon(qt) | 300 | | |
| 4 | E.B. HASTALARI İÇİN SOFT TEAM TEKNOLOJİLİ İKİ YÖNLÜ ESNEYEBİLEN ELASTA TÜBÜLER BANDAJ 5CMX10M | 1/4 galon(qt) | 4 | | |
| 5 | E.B. HASTALARI İÇİN SOFT TEAM TEKNOLOJİLİ İKİ YÖNLÜ ESNEYEBİLEN ELASTA TÜBÜLER BANDAJ 7,5CMX10M | 1/4 galon(qt) | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |