| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Geçici Kron Köprü Yapıştırıcı Ubb:8680440575058 | adet | 6 | | |
| 2 | Kalsiyum Hidroksit (Toz + Likit) Set(Kalsin) Ubb:8680440570497 | adet | 6 | | |
| 3 | Retraksiyon İpi Ubb:8680440575041 | adet | 6 | | |
| 4 | Diş Hasta Önlüğü Ubb:8681535400071 | adet | 1.600 | | |
| 5 | Dental Rulo Pamuk No:2 Ubb:8682139495449 | adet | 3.000 | | |
| 6 | Kalsiyum Hidroksit Patı Radyopak(Dycal) Ubb:+D010611065011X | adet | 6 | | |
| 7 | Yengeç Matriks Bandı 3 Delikli No:10 Ubb:8682257709046 | paket | 6 | | |
| 8 | Yengeç Matriks Bandı 3 Delikli No:12 Ubb:8682257709046 | paket | 6 | | |
| 9 | Yengeç Matriks Bandı 2 Delikli No:10 Ubb:8682257709046 | paket | 6 | | |
| 10 | Yengeç Matriks Bandı 2 Delikli No:12 Ubb:8682257709046 | paket | 6 | | |
| 11 | Matriks Böbrek Medıum Ubb:8682257709039 | adet | 6 | | |
| 12 | Siman Polikarboksilat Toz-Likit Ubb:8594747002127 | adet | 6 | | |
| 13 | Diş - Silikon 2. Ölçü Maddesi Ubb:8594747003353 | adet | 12 | | |
| 14 | Silikon Ölçü Maddesi Katalizörü Ubb:8594747003360 | adet | 12 | | |
| 15 | Aljınat Ölçü Maddesi Ubb:8594747002639 | adet | 40 | | |
| 16 | Akrilik Takım Diş 28' Lik Ubb:8698934906981 | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |