| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Glutensiz Un Karışımı | adet | 625 | | |
| 2 | Glutensiz Tatlı Kurabiye | adet | 625 | | |
| 3 | Glutensiz Tuzlu Kurabiye | adet | 625 | | |
| 4 | Glutensiz İnce Mısır İrmiği | adet | 625 | | |
| 5 | Glutensiz Pirinç Unu | adet | 625 | | |
| 6 | Glutensiz Tarhana | adet | 625 | | |
| 7 | Glutensiz Kinoalı Puding | adet | 625 | | |
| 8 | Glutensiz Baton Ekmek | adet | 6.250 | | |
| 9 | Glutensiz Makarna | adet | 625 | | |
| 10 | Glutensiz Tel/Arpa Şehriye | adet | 1.250 | | |
| 11 | Glutensiz Sade Mısır Gevreği | adet | 625 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |