| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ OKSİJEN %99.5 SAFLIK | kilogram | 450.000 | | |
| 2 | OKSİJEN GAZI %99,5 SAFLIK | metreküp | 700 | | |
| 3 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99.99 SAFLIK | kilogram | 700 | | |
| 4 | AZOT PROTOKSİT (N20) GAZI | kilogram | 600 | | |
| 5 | SENTETİK KURU HAVA | metreküp | 100 | | |
| 6 | TIBBİ GAZ NİTROJEN/AZOT (N2) LİKİT %99.95 SAFLIK | kilogram | 1.000 | | |
| 7 | NİTROJEN (N2) GAZI %99.99 SAFLIK | metreküp | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |