| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Ardahan Devlet Hastanesi | | | | |
| 1 | Likit oksijen gazı | ton | 300 | | |
| 2 | Büyük Oksijen Tüpü Dolumu 40 (kırk) Litre | adet | 300 | | |
| 3 | Küçük Oksijen Tüpü Dolumu 10 (on) Litre | adet | 450 | | |
| 4 | Küçük Oksijen Tüpü Dolumu 5 (beş) Litre | adet | 450 | | |
| 5 | Küçük Karbondioksit Tüpü Dolumu 10 (on) Litre | adet | 20 | | |
| 6 | Azotprotoksit Tüpü Dolumu (25 KG`lik - 40 Litre) | adet | 50 | | |
| 7 | Azotprotoksit Tüpü Dolumu (35 KG`lik - 50 Litre) | adet | 8 | | |
| 8 | Kuru Hava Tüpü Dolumu (10 Litrelik) | adet | 45 | | |
| 9 | Küçük Boy Oksijen Tüp Dolumu (2 Litrelik) | adet | 90 | | |
| 10 | Sıvı Azot Gazı (Nitrojen) Tank Dolumu | litre | 800 | | |
| | | | Ardahan Devlet Hastanesi Toplam Tutar | |
| Göle Devlet Hastanesi | | | | |
| 1 | Likit Oksijen Gazı. | ton | 80 | | |
| 2 | 40 (kırk) Litre Oksijen Tüp Dolumu. | adet | 60 | | |
| 3 | 10 (on) Litre Küçük Oksijen Tüp Dolumu . | adet | 90 | | |
| | | | Göle Devlet Hastanesi Toplam Tutar | |
| 112 Ambulans İstasyonları | | | | |
| 1 | Küçük Oksijen Tüpü Dolumu (10 Litre)* | adet | 1.000 | | |
| | | | 112 Ambulans İstasyonları Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |