| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | H. KODU: 100014 SET POMPA STANDART İNFÜZYON TEKLİ | adet | 85.000 | | |
| 2 | H. KODU: 136900 MENDİL ALKOLLÜ | adet | 600.000 | | |
| 3 | H. KODU: 144637 POMPA SET ENTERAL BESLENME TORBALI | adet | 6.000 | | |
| 4 | H. KODU: 154413 SPONGE ( STERİL) | adet | 750.000 | | |
| 5 | H. KODU: 180055 ENJEKTÖR LUER LOCK 2 CC | adet | 3.000 | | |
| 6 | H. KODU: 180056 ENJEKTÖR LUER LOCK 5 CC | adet | 1.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |