| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SODYUM KLORÜR 0.9 % 500 ML SOLÜSYON PE/ PP/ PVC İNFÜZYONLUK ŞİŞE İNFÜZYONLUK TORBA ( SETSİZ ) | adet | 9.800 | | |
| 2 | ASETARMİNOFEN ( PARASETAMOL ) 500 MG FİLM TABLET / TABLET | adet | 100 | | |
| 3 | LAKTARLI RİNGER SOLÜSYONU 1000 ML PE / PP / PVC İNFÜZYONLUK ŞİŞE / İNFÜZYONLUK TORBA ( SETLİ ) | adet | 1.500 | | |
| 4 | MANNİTOL 5 % 3000 ML İRİGASYON ÇÖZELTİSİ PE / PP / / PVC İNFÜZYONLUK ŞİŞE / İNFÜZYONLUK TORBA ( SETLİ ) | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |