| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HASTA ALT BEZI SERME (TIBBI AMAÇLI) | 1/4 galon(qt) | 10.000 | | |
| 2 | AML_ASPIRASYON TORBASI 2000 ML | 1/4 galon(qt) | 1.200 | | |
| 3 | GS_EL ANTISEPTIK SOLÜSYONU (EL DEZENFEKTANI) ALKOL IÇEREN 1000ML | 1/4 galon(qt) | 400 | | |
| 4 | LAP_DISPOSABLE BIÇAKLI TROKAR 5 MM | 1/4 galon(qt) | 150 | | |
| 5 | LAP_DISPOSABLE BIÇAKLI TROKAR 5-11 MM | 1/4 galon(qt) | 150 | | |
| 6 | POLIVIDON IYOT (BATIKON) %10 1000 ML ANTISEPTIK SOLÜSYON | 1/4 galon(qt) | 400 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |