| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ MÜD. NÖBET DEFTERİ | adet | 75 | | |
| 2 | UYUŞTURUCU VE PSİKOTROP İLAÇ TESLİM DEFTERİ | adet | 80 | | |
| 3 | ACİL ARABASI MALZEME KONTROL DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 4 | SÜPERVİZÖR NÖBET DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 5 | MİKROBİYOLOJİ LABORATUVAR KAYIT DEFTERİ | adet | 30 | | |
| 6 | PATOLOJİ LABORATUVAR KAYIT DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 7 | YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ GÜNLÜK İZLEM FORMU | cilt | 160 | | |
| 8 | KALP DAMAR CER. YOĞUN BAKIM TAKİP ÇİZELGESİ | adet | 2.000 | | |
| 9 | ANESTEZİ TAKİP FORMU (ANESTEZİ) | cilt | 50 | | |
| 10 | ANESTEZİ İZLEM FORMU | adet | 10.000 | | |
| 11 | ACİL TIP KLİNİĞİ MUAYENE FORMU | adet | 100.000 | | |
| 12 | AYDINLATILMIŞ ONAM BELGESİ | adet | 150.000 | | |
| 13 | TÜM YATAN HASTALAR VE REFAKATÇİLER İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 1.500 | | |
| 14 | TIBBİ MUAYENE VE MÜŞAHADE KAĞIDI | adet | 5.000 | | |
| 15 | ÇOCUK YOĞUN BAKIM TEDAVİ VE TAKİP FORMU | adet | 2.000 | | |
| 16 | YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 3.000 | | |
| 17 | BARKOD 1500'LÜK RULO | adet | 5.000 | | |
| 18 | HASTA DOSYALARI ARŞİV | adet | 20.000 | | |
| 19 | TERMAL RULO 56 CM* 150 M | adet | 6.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |