| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AMELİYATHANE BOKS ÖNLÜĞÜ - ÇOK KULLANIMLIK (L BEDEN) | adet | 450 | | |
| 2 | AMELİYATHANE BOKS ÖNLÜĞÜ - ÇOK KULLANIMLIK (XL BEDEN) | adet | 175 | | |
| 3 | BATTANİYELER | adet | 300 | | |
| 4 | ÇARŞAFLAR | adet | 300 | | |
| 5 | GALOŞ | paket | 1.000 | | |
| 6 | KETEN KUMAŞLAR (YEŞİL) | metre | 3.000 | | |
| 7 | MASA ÖRTÜSÜ (SIVI GEÇİRMEZ) | rulo | 8.000 | | |
| 8 | NEVRESİM TAKIMLARI | adet | 250 | | |
| 9 | PİKELER | adet | 200 | | |
| 10 | YASTIK | adet | 200 | | |
| 11 | YETİŞKİN TERLİKLERİ | çift | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |