| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Medikal Oksijen Gazı Alımı (Tanklı) | | | | |
| 1 | Medikal Oksijen Gazı Alımı (Tanklı) | kilogram | 820.000 | | |
| | | | Medikal Oksijen Gazı Alımı (Tanklı) Toplam Tutar | |
| Medikal Oksijen Gazı Alımı (Tanksız) | | | | |
| 1 | Medikal Oksijen Gazı Alımı (Tanksız) | kilogram | 2.100.000 | | |
| | | | Medikal Oksijen Gazı Alımı (Tanksız) Toplam Tutar | |
| Medikal Oksijen Gazı Tüp Dolumu | | | | |
| 1 | 2 Litre Medikal Gaz Alımı | adet | 2.350 | | |
| 2 | 4 Litre Medikal Gaz Alımı | adet | 800 | | |
| 3 | 5 Litre Medikal Gaz Alımı | adet | 8.012 | | |
| 4 | 10 Litre Medikal Gaz Alımı | adet | 4.890 | | |
| 5 | 40 Litre Medikal Gaz Alımı | adet | 8.100 | | |
| 6 | 50 Litre Medikal Gaz Alımı | adet | 13.761 | | |
| | | | Medikal Oksijen Gazı Tüp Dolumu Toplam Tutar | |
| Azot Protoksit Gazı Tüp Dolumu | | | | |
| 1 | Azot Protoksit Gazı Tüp Dolumu | kilogram | 21.905 | | |
| | | | Azot Protoksit Gazı Tüp Dolumu Toplam Tutar | |
| Karbondioksit Alımı | | | | |
| 1 | Karbondioksit Alımı | kilogram | 3.150 | | |
| | | | Karbondioksit Alımı Toplam Tutar | |
| Medikal Kuru Hava Dolumu 4 Litre | | | | |
| 1 | Medikal Kuru Hava Dolumu 4 Litre | adet | 233 | | |
| | | | Medikal Kuru Hava Dolumu 4 Litre Toplam Tutar | |
| Likit Sıvı Azot Gazı Alımı | | | | |
| 1 | Likit Sıvı Azot Gazı Alımı | kilogram | 2.640 | | |
| | | | Likit Sıvı Azot Gazı Alımı Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |