| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | IŞIKLA SERTLEŞEN AKICI KOMPOZİT ( renk : A3 ) | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 2 | DİŞ ÜNİT TABLA ÖRTÜSÜ | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 3 | MATRİX BANDI ANATOMİK ( YEŞİL AUTO MATRİX ) | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 4 | DİŞ HASTASI ÖNLÜĞÜ DİSPOSABLE ( TEK KULLANIMLIK ) | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 5 | KÖK KANAL DEZENFEKTANI ( KLORHEKSİDİN İÇEREN ) | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 6 | GUTTA PERCHA NO : 30 | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 7 | GUTTA PERCHA NO : 20 | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 8 | PAPER POİNT 15 - 40 | 1/4 galon(qt) | 6 | | |
| 9 | KÖK KANAL DEZENFEKTANI ( SODYUM HİPOKLORİT İÇEREN ) | 1/4 galon(qt) | 7 | | |
| 10 | POLİSAJ ( POLİTÜR ) PATI | 1/4 galon(qt) | 3 | | |
| 11 | KANAL İRRİGASYON İĞNESİ DİSPOSABLE ( TEK KULLANIMLIK ) | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 12 | KALSİYUM HİDROKSİT ( TOZ + LİKİT ) SET | 1/4 galon(qt) | 3 | | |
| 13 | DENTAL ŞAKŞIN ( TÜKÜRÜK EMİCİ ) DİSPOSAPLE | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| 14 | POLİSAJ İÇİN SAMUR FIRÇASI | 1/4 galon(qt) | 300 | | |
| 15 | KOMPOZİT İÇİN ŞEFFAF BANT | 1/4 galon(qt) | 3 | | |
| 16 | CAM İYOMER YAPIŞTIRMA SİMANI 20 GR TOZ 15 ML LİKİT | 1/4 galon(qt) | 3 | | |
| 17 | DİŞ ETİ REDRAKSİYON İPİ ( 00 ) | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 18 | SİLİKON ÖLÇÜ MADDESİ - 1. ÖLÇÜ + 2. ÖLÇÜ MADDESİ + 60 ML | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 19 | IŞIKLA SERTLEŞEN CAM İYOMER SİMAN | 1/4 galon(qt) | 7 | | |
| 20 | PROTEZ BESLEME MATERYALİ SERT ELLE KARIŞTIRILAN 60 GR TOZ 40 ML LİKİT , 20 ML CONDITIONER | 1/4 galon(qt) | 3 | | |
| 21 | KANAL EĞESİ 25 ML NO : 45 | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |