| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİŞ ÜNİTİ TABLA ÖRTÜSÜ | 1/4 galon(qt) | 250 | | |
| 2 | CAMLAR | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 3 | PLASTİK BARDAK | 1/4 galon(qt) | 12.000 | | |
| 4 | KALIN KLASÖRLER | 1/4 galon(qt) | 250 | | |
| 5 | İNCE KLASÖRLER | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 6 | İŞARETLEME KALEMLERİ İÇ YEDEKLERİ | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 7 | FOTOKOPİ KAĞITLARI A4 | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 8 | ETİKETLER (KIRMIZI) | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 9 | ETİKETLER (SARI) | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 10 | ETİKETLER (MAVİ) | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 11 | VGA KABLOSU (EKRAN / MONİTÖR İÇİN) | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 12 | DİĞER KABLOLAR (SES KABLOSU) | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 13 | DİĞER KABLOLAR (GÜÇ KABLOSU) | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 14 | LCD DUVAR ASKI APARATI | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |