| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PARAFİN KAPLI POLYESTER NO:2/0 17 (±3) MM ½ TAPERCUT ( ÇİFT)90 CM | 1/4 galon(qt) | 300 | | |
| 2 | POLYESTER NO: 2/0 25 (±5) MM ½ YUVARLAK (ÇİFT) PLEDGETLİ 75 CM | 1/4 galon(qt) | 120 | | |
| 3 | PTFE, TEFLON PLEDGET YAMA ( SIKI) 5 (±1)*5 (±1) MM | 1/4 galon(qt) | 120 | | |
| 4 | EMİLEBİLEN REJENERE OKSİDE SELÜLÖZ KANAMA DURDURUCU 5 CM* 7,5 CM | 1/4 galon(qt) | 900 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |