| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TORAKOLOMBER POSTERİOR VİDA SPONDİLOLİSTEZİS TİTANYUM POLİAKSİYAL(ÇOK EKSENLİ) PEDİATRİK/YETİŞKİN (KİLİTLEME APARATI VE NUT DAHİL) | adet | 6 | | |
| 2 | TORAKOLOMBER POSTERİOR ROD TİTANYUM RİJİT (0-35 CM) | adet | 2 | | |
| 3 | TCP, B-TCP TÜREVLERİ, BİYOAKTİF CAM-PUTTY, PASTE, JEL, CRUNCH, FLEKSİBLE ŞERİT-KOLLAJEN, PEPTİT GAG, ANTİBAKTERİYEL KATKI, SİLİKAT (ANTİBİYOTİK İÇERİK DAHİL DEĞİL)10,1-15 CC/10001-15000 MM³ | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |