| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SU ARITMA CİHAZI KARTUŞ FİLTRE İPLİK SARMA POŞİPROPİLEN GÖVDE GEÇİRGENLİK 10 MİKRON BOYU 10 İNÇ | adet | 300 | | |
| 2 | HEMODİYALİZ CİHAZI DEZENFEKSİYON SOLÜSYONU SİTRİK ASİT SIVI 5LT | litre | 250 | | |
| 3 | HEMODİYALİZ CİHAZI DEZENFEKSİYON KARTUŞU SİTRİK ASİT TOZ ( CLEAN CART C ) | adet | 700 | | |
| 4 | HEMODİYALİZ CİHAZI DEZENFEKSİYON KARTUŞU SODYUM KARBONAT TOZ ( CLEAN CART A ) | adet | 400 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |