| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Küp Şeker (1 kg'lık) | paket | 100 | | |
| 2 | Çay (500 gr'lık) | paket | 150 | | |
| 3 | Karıştırıcı (en az 500'lü) | paket | 50 | | |
| 4 | Doğal Kaynak Suyu (0,5'lik) | adet | 5.040 | | |
| 5 | Doğal Kaynak Suyu (an az 60'lı 200 ml'lik) | koli | 300 | | |
| 6 | Cam Çay Bardağı (12'li) | koli | 10 | | |
| 7 | Islak Mendil (en az 70'li) | paket | 30 | | |
| 8 | Hazır Kahve (2'si bir arada) | adet | 500 | | |
| 9 | Hazır Kahve (3'ü bir arada) | adet | 500 | | |
| 10 | Kağıt Bardak (en az 180 ml'lik) | adet | 30.000 | | |
| 11 | Bulaşık Makinesi Jel Deterjanı (en az 1000 ml'lik) | adet | 5 | | |
| 12 | Bulaşık Makinesi Tuzu (en az 1500 gr'lık) | adet | 5 | | |
| 13 | Bulaşık Makinesi Parlatıcısı (en az 400 ml'lik) | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |