| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KALP AKCİĞER POMPASI 02.200402.11969.002 STOCKERT S5 DRP85 ROLLER BAŞLIK KAPAGI | adet | 2 | | |
| 2 | KALP AKCİĞER POMPASI 02.200402.11969.002 STOCKERT S5 1/4 INC X 1/16 INC INSERT | adet | 2 | | |
| 3 | KALP AKCİĞER POMPASI 02.200402.11969.002 STOCKERT S5 3/8 INC X 1/16 INC INSERT | adet | 2 | | |
| 4 | KALP AKCİĞER POMPASI 02.200402.11969.002 STOCKERT S5 LED LAMBA | adet | 1 | | |
| 5 | KALP AKCİĞER POMPASI 02.200402.11969.002 STOCKERT S5 POWER TUŞU (ON/OFF 1 ÇIFT) | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |