| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | EL ALETİ VE CİHAZ DEZENFEKTANI 4,01-5 LT(OPA) | 1/4 galon(qt) | 70 | | |
| 2 | BİYOLOJİK İNDİKATÖR | 1/4 galon(qt) | 300 | | |
| 3 | KİMYASAL İNDİKATÖR | 1/4 galon(qt) | 5.000 | | |
| 4 | DENTAL BAŞLIK TEMİZLEME TABLETİ | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 5 | FOSFOR PLAK KILIFI NO:0 | 1/4 galon(qt) | 20.000 | | |
| 6 | FOSFOR PLAK KILIFI NO:2 | 1/4 galon(qt) | 40.000 | | |
| 7 | FOSFOR PLAK KORUMA KARTONU NO:2 | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |