| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİVİDON İYOT %10 1000 ML ANTİSEPTİK SOLÜSYON 1000 ML | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 2 | POLİVİDON İYOT İÇEREN EL VE TIRNAK FIRÇASI | 1/4 galon(qt) | 600 | | |
| 3 | EL ANTİSEPTİK SOLÜSYONU (EL DEZENFEKTANI)1000 ML 1000 ML | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 4 | SAKŞIN-İRRİGASYON SET 5 MM L HOOK İLE KOTERLİ | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 5 | ASPİRASYON TORBASI 3000 ML PLASTİMED UYUMLU | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |