| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Şeffaf poşet (föy) dosya 100 lük | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 2 | Plastik telli dosya | 1/4 galon(qt) | 2.000 | | |
| 3 | Yoğun bakım günlük hasta takip kartı A3 Ç.Y. | 1/4 galon(qt) | 1.500 | | |
| 4 | Hasta Dosyası 32*40 cm | 1/4 galon(qt) | 5.000 | | |
| 5 | Tıbbi cerrahi girişimler için onay ve muvaffakat formu A3 1N Ç.Y. | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 6 | Hemşirelik hizmetleri hasta ön değerlendirme formu A3 1N Ç.Y. | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |