| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Polisaj İçin Kıl Fırça Siyah (Polisaj Motoru İçin) | 1/4 galon(qt) | 300 | | |
| 2 | Protez Zımparası | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 3 | Plastik Takım Diş 28’lik | 1/4 galon(qt) | 750 | | |
| 4 | Aljinat Tip 2 Normal Donan Sabit Renkli | 1/4 galon(qt) | 600 | | |
| 5 | Amalgam Kapsül %45 Gümüş Oranı (50’li kutu) | 1/4 galon(qt) | 45 | | |
| 6 | Detartraj Pastası (Diş Taşı Temizleme ve Partlatma) (200’lü kutu) | 1/4 galon(qt) | 8 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |