| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AMELİYAT NOTU KAYIT DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 2 | ŞAHİT NUMUNE ALIM VE İMHA DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 3 | YEŞİL/KIRMIZI REÇETEYE TABİ İLAÇ KAYIT DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 4 | NARKOTİK İLAÇ DEVİR TESLİM DEFTERİ | adet | 15 | | |
| 5 | DİYABET İZLEM FORMU | adet | 60 | | |
| 6 | ANESTEZİ İZLEM FORMU | adet | 100 | | |
| 7 | GENEL YOĞUN BAKIM HASTA İZLEM FORMU | adet | 2.500 | | |
| 8 | BROŞÜR ACABA SİZİ DUYUYOR MU? | adet | 1.000 | | |
| 9 | BROŞÜR DİYABETTE BESLENME BİLGİLENDİRME | adet | 50 | | |
| 10 | ANESTEZİ POSTOPERATİF ÜNİTEDE İZLEM FORMU | adet | 100 | | |
| 11 | ACİL MÜŞAHEDE FORMU | adet | 1.500 | | |
| 12 | AMELİYATTA KULLANILAN SARF VE İLAÇ LİSTESİ FORMU | adet | 50 | | |
| 13 | YENİDOĞAN VE PREMATÜRE BEBEK MÜŞAHEDE VE DERECE KAĞIDI | adet | 1.000 | | |
| 14 | İNFÜZYON ETİKETİ (100X100 MM) | adet | 10.000 | | |
| 15 | STERİLİZASYON ETİKETİ (100 X 100 MM) | adet | 4.000 | | |
| 16 | HASTA ARŞİV ZARFI | adet | 3.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |