| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Alkol (Etil Alkol ) %96 'Lık | litre | 500 | | |
| 2 | Polividon İyot %10 1000 Ml Antiseptik Solüsyon | litre | 1.000 | | |
| 3 | Polividon İyot %7,5 1000 Ml Sıvı Sabun (Scrub) | litre | 100 | | |
| 4 | El Antiseptik Solüsyonu (El Dezenfektanı) | litre | 1.000 | | |
| 5 | İnsülün Kalem İğnesi 4-5 Mm | adet | 20.000 | | |
| 6 | Şeker Stribi | test | 75.000 | | |
| 7 | Vdrl (Sıfılız) Kaset Test | adet | 240 | | |
| 8 | Diyalizör Sentetik Membran 1.6 M2 | adet | 500 | | |
| 9 | Yüksek Akımlı (High-Flux) Diyalizör (Hollow Fiber ), 1.4 M2 | adet | 500 | | |
| 10 | Hemodiyaliz İçin Arter Ven Seti | adet | 2.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |