| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | GÖZ DISPERSIF VISKOELASTIK MADDE (%3 SODYUM HYALURONAT) | adet | 50 | | |
| 2 | FAKO TIP 0,9 MM | adet | 10 | | |
| 3 | MONOBLOK HIDROFILIK GÖZ IÇI LENS | adet | 50 | | |
| 4 | DENGELI GÖZ IÇI SOLÜSYONU | adet | 60 | | |
| 5 | POŞLU DRAPE 130*150 | adet | 50 | | |
| 6 | MVR BIÇAK ( 20G ) AÇILI | adet | 50 | | |
| 7 | GÖZ EYESHIELD (GÖZ KALKANI)ERIŞKIN TIPI | adet | 50 | | |
| 8 | GÖZ CERRAHI SÜTUR 10/0 POLYAMIT POLIVIN MONOFILAMENT (NON ABSORBABLE) | adet | 10 | | |
| 9 | FAKO SLEEVE 0,9 MM | adet | 30 | | |
| 10 | FAKO KASET | adet | 50 | | |
| 11 | FAKO BIÇAĞI 2,75 MM | adet | 50 | | |
| 12 | GÖZ VISKOELASTIK MADDE (%1,4 SODYUM HYALURANAT) | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |