| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BİSTÜRİ SAPI NO:3 12.5 CM | adet | 1 | | |
| 2 | TC DİSEKSİYON MAKASI İNCE EĞRİ 11.5 CM | adet | 1 | | |
| 3 | CERRAHİ MAKAS STANDART DÜZ KÜNT/KÜNT 14.5 CM | adet | 1 | | |
| 4 | METZENBAUM TC DİSEKSİYON MAKASI EĞRİ 14.5 CM | adet | 1 | | |
| 5 | FOERS-BALLENG SPANÇ VE PANSUMAN PENSİ DÜZ 18 CM | adet | 1 | | |
| 6 | MİCRO-ADSON HASSAS DİSEKSİYON PENSET 12 CM | adet | 2 | | |
| 7 | ADSON HASSAS DİSEKSİYON PENSET DÜZ 12 CM | adet | 1 | | |
| 8 | TC PORTEGÜ KİLİTLİ 18 CM | adet | 1 | | |
| 9 | DE BAKEY TC PORTEGÜ İNCE 0.4/16.5 CM | adet | 1 | | |
| 10 | BABY-MOSQUİTO HASSAS HEMOSTATİK PENS DÜZ 10 CM | adet | 1 | | |
| 11 | HALSTED-MOSQUİTO HASSAS HEMOSTATİK PENS EĞRİ 12.5 CM | adet | 6 | | |
| 12 | KOCHER-OCHSNER HEMOSTATİK PENS DÜZ 1*2 DİŞ 16 CM | adet | 1 | | |
| 13 | LANGENBECK GREEN EKARTÖR 24*6 CM | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |