| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | EXTRADEM SİYAH ÇAY (1 kg.lık ambalajda) | 1/4 galon(qt) | 170 | | |
| 2 | DEMLİK POŞET ÇAY (Bergomatlı 100 lü) | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 3 | DEMLİK POŞET ÇAY (100 lü) | 1/4 galon(qt) | 64 | | |
| 4 | SİYAH ÇAY (1 kg.lık ambalajda) | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 5 | KÜP ŞEKER TEKLİ SARGILI (5 kg.lık Paketlerde) | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 6 | TÜRK KAHVESİ (100 gr.lık) | 1/4 galon(qt) | 250 | | |
| 7 | SÜT TOZU (200 gr.lık) | 1/4 galon(qt) | 250 | | |
| 8 | GOLD KAHVE (200 gr.lık) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 9 | MADEN SUYU (Sade 24.lü) | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 10 | MADEN SUYU (Limonlu 24.lü) | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 11 | BARDAK SU (200ml.) | 1/4 galon(qt) | 6.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |