| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Yetişkin Hasta Bezi (XSmall Beden) | paket | 2.500 | | |
| 2 | Yetişkin Hasta Bezi (Midium Beden) | paket | 2.200 | | |
| 3 | Yetişkin Hasta Bezi (Large Beden) | paket | 2.500 | | |
| 4 | 4 Numara Bez (Çocuk Hasta Bezi) | paket | 400 | | |
| 5 | 5 Numara Bez (Çocuk Hasta Bezi) | paket | 2.200 | | |
| 6 | 6 Numara Bez (Çocuk Hasta Bezi) | paket | 2.200 | | |
| 7 | Islak Mendil | paket | 12.000 | | |
| 8 | Pudralı Muayene Eldiveni (Large Beden) | paket | 6.000 | | |
| 9 | Pudralı Muayene Eldiveni (Midium Beden) | paket | 6.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |