| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÇİNKO OKSİT ÖLÇÜ PATI OJENOLSUZ | adet | 170 | | |
| 2 | GUTT PERKA AÇILI | kutu | 150 | | |
| 3 | HİDROFLORİK ASİT | adet | 10 | | |
| 4 | IŞINLI KALSİYUM HİDROKSİT PATI | adet | 20 | | |
| 5 | ORTODONTİK AKRİL VE LİKİT SETİ | adet | 40 | | |
| 6 | PAPER POİNT AÇILI | kutu | 75 | | |
| 7 | PERİONDONTAL PAT | adet | 5 | | |
| 8 | POSTERİOR KOMPOZİT TÜP | adet | 200 | | |
| 9 | KOMPOZİT GİOMER AKICI | adet | 25 | | |
| 10 | ÜNİVERSAL AKIŞKAN NANOHİBRİT KOMPOZİT TÜP | adet | 125 | | |
| 11 | BİSTÜRİ UCU NO:15 | adet | 4.000 | | |
| 12 | BİSTÜRİ UCU NO:15 C | kutu | 1.000 | | |
| 13 | YIKANABİLİR ÖNLÜK | adet | 150 | | |
| 14 | RESİN ESASLI (LC) VENEER YAPIŞTIRMA SİMAN SETİ | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |